OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK

• Otitis media supuratif

Otitis media akut (OMA)

Otitis media supuratif kronik

• Otitis media non-supuratif

Otitis media serosa akut (barotraumas = aerotitis)

Otitis media serosa kronik

• Otitis media spesifik

Otitis media tuberkulosa

Otitis media sifilitika

Otitis media adhesive

ETIOLOGI

Otitis media supuratif kronik adalah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membrane timpani dan sekret yang keluar dari tengah terus-menerus atau hilang timbul dan sekretnya mungkin encer, kental, bening atau berupa nanah.

Terdapat beberapa etiologi dari otitis media diantaranya adalah:

• Gangguan fungsi tuba

Pada otitis media kronis aktif tuba eustachius sering tersumbat oleh edema tetapi apakah hal ini merupakan fenomena primer atau sekunder masih belum diketahui. Pada telinga yang inaktif berbagai metode telah digunakan untuk mengevaluasi fungsi tuba eustachius dan umumnya menyatakan bahwa tuba tidak mungkin mengembalikan tekanan negatif menjadi normal.

Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani yang menetap pada OMSK adalah:

Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi sekret telinga purulen berlanjut.

Obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan pada perforasi.

Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui mekanisme migrasi epitel.

Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan yang cepat diatas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah penutupan spontan dari perforasi.

• Infeksi

Bakteri yang diisolasi dari mukopus atau mukosa telinga tengah hampir tidak bervariasi pada otitis media kronik yang aktif. Keadaan ini menunjukkan bahwa metode kultur yang digunakan adalah tepat. Organisme yang terutama dijumpai adalah bakteri Gram (-), flora tipe usus, dan beberapa organisme lainnya.

• Riwayat infeksi telinga tengah
• Sumbatan (secret,tumor,tampon)
• Perubahan tekanan udara yang tiba-tiba
• Alergi

Penderita alergi mempunyai insiden otitis media kronis yang lebih tinggi dibanding yang bukan alergi. Yang menarik adalah dijumpainya sebagian penderita yang alergi terhadap antibiotik tetes telinga atau bakteri atau toksin-toksinnya, namun hal ini belum terbukti kemungkinannya.

• Autoimune
• Lingkungan

Hubungan penderita OMSK dan faktor sosioekonomi belum jelas, tetapi kelompok sosioekonomi rendah memiliki insiden OMSK yang lebih tinggi. Tetapi sudah hampir dipastikan hal ini berhubungan dengan kesehatan secara umum, diet, dan tempat tinggal yang padat.

Hal-hal tersebut menyebabkan gangguan pada tuba eustachius. Terjadi perubahan tekanan udara di telinga dari tekanan positif menjadi negative sehingga terbentuklah efusi. Efusi di liang telinga tengah dapat sembuh dengan sendiri. Dapat juga terjadi otitis media efusi (OME) bila efusi tetap ada karena tuba eustachius tetap terganggu tetapi tidak terdapat infeksi. Bila tuba eusthacius tetap terganggu dan terdapat infeksi maka terjadi otitis media akut (OMA). Otitis media akut dapat sembuh sendiri tetapi dapat juga terus berlanjut menjadi otitis media supuratif kronis (OMSK). Faktor predisposisi yang menyebabkan OMA dapat berlanjut menjadi OMSK adalah sbb:

1. Terapi yang terlambat
2. Terapi yang tidak adekuat
3. Virulensi kuman tinggi
4. Daya tahan tubuh rendah
5. Hygiene yang kurang terjaga.

Pada anak, semakin sering terkena infeksi saluran napas, makin tinggi resiko terkena OMA yang bila penanganannya dan terapinya terlambat dan tidak adekuat dapat berlanjut menjadi OMSK. Pada bayi terjadinya otitis media dipermudah karena tuba eustachiusnya yang pendek, lebar dan horizontal.

PATOGENESIS

Sebagian besar OMSK merupakan kelanjutan dari OMA dengan perforasi membrane timpani yang sudah terjadi lebih dari 2 bulan. Berdasarkan perubahan mukosa tengah maka terdapat 5 stadium terjadinya Otitis Media Akut (OMA) yang bila berlangsung terus-menerus selama 2 bulan dapat menjadi Otitis Media Supuratif Akut (OMSK).

1.       Stadium oklusi tuba Eustachius

Tanda adanya oklusi tuba yaitu gambaran retraksi membrane timpani akibat terjadinya tekanan negative di dalam telinga tengah akibat absorpsi udara. Kadang-kadang membrane timpani tampak normal (tidak ada kelainan) atau berwarna keruh pucat. Efusi mungkin telah terjadi tetapi tidak dapat dideteksi. Stadium ini susah dibedakan dengan otitis media serosa yang disebabkan oleh virus atau alergi.

2.       Stadium hiperemis (pre-supuratif)

Pada stadium ini tampak pembuluh darah yang melebar di membrane timpani atau seluruh membrane timpani tampak hiperemis serta edema. Sekret yang telah terbentuk mungkin masih bersifat eksudat yang serosa sehingga sukar dilihat.

3.       Stadium supuratif

Edema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superficial serta terbentuknya eksudat yang purulen di kavum timpani menyebabkan membrane timpani menonjol (bulging) kea rah liang telinga luar. Pada stadium ini pasien tampak sangat sakit,, nadi dan suhu meningkat serta rasa nyeri di telinga bertambah hebat. Apabila tekanan pus di kavum tidak berkurang maka terjadi ischemia akibat tekanan pada kapiler-kapiler, serta timbul tromboflebitis pada vena-vena kecil dan nekrosis mukosa dan sub-mukosa. Nekrosis ini pada membrane timpani tampak sebagai daerah yang lebih lembek dan berwarna kekuningan dan di tempat ini akan terjadi rupture. Bila tidak dilakukan insisi membran timpani  (miringitomi) pada stadium ini, maka kemungkinan besar membrane timpani akan rupture dan pus keluar ke liang telinga luar.

4.       Stadium perforasi

Karena beberapa sebab seperti terlambatnya diberikan antibiotika atau virulensi kuman yang tinggi, maka dapat terjadi rupture membrane timpani dan pus mengalir keluar dari telinga tengah ke liang telinga luar. Anaknya yang tadinya gelisah menjadi tenang, suhu badan turun, dan dapat tertidur nyenyak.

5.       Stadium resolusi

Bila membrane timpani tetap utuh, maka keadaan membrane timpani perlahan-lahan akan normal kembali. Bila sudah terjadi perforasi maka secret akan berkurang dan akhirnya kering. OMA berubah menjadi OMSK bila perforasi menetap dengan secret yang keluar terus-menerus atau hilang timbul.

Letak perforasi di membrane timpani penting untuk menentukan tipe/jenis OMSK. Perforasi membrane timpani dapat ditemukan di daerah sentral, marginal atau atik.

1. Perforasi sentral = Perforasi terdapat di pars tensa, sedangkan diseluruh tepi perforasi masih ada sisa membrane timpani.

2. Perforasi marginal = Pada perforasi marginal ini maka sebagian tepi perforasi langsung berhubungan dengan annulus atau sulkus timpanikum.

3. Perforasi atik = Perforasi ini adalah perforasi yang terletak di pars flaksida.

JENIS OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK (OMSK)

1. OMSK tipe aman (tipe mukosa/benigna) = Proses peradangan pada OMSK tipe aman terbatas pada mukosa saja dan biasanya tidak mengenai tulang dan perforasinya terletak di sentral. Umumnya OMSK tipe aman jarang menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Pada OMSK tipe aman tidak terdapat kolesteatoma.
2. OMSK tipe bahaya (tipe tulang/maligna), Yang dimaksud dengan OMSK tipe maligna yaitu OMSK yang disertai dengan kolesteatoma. Perforasi pada OMSK tipe ini terletak di marginal atau di atik, kadang-kadang juga terdapat kolesteatoma pada OMSK dengan perforasi subtotal. Sebagian besar komplikasi timbul pada OMSK tipe ini.
3. 

Berdasarkan secret yang keluar maka dikenal juga 2 jenis OMSK yaitu:

1. OMSK tipe aktif

OMSK tipe aktif merupakan OMSK dengan secret yang keluar dari kavum timpani secara aktif.

1. OMSK tipe tenang

OMSK tipe tenang merupakan keadaan dimana kavum timpani terlihat basah atau kering.

GEJALA KLINIS

1.  Telinga Berair (Otorrhoe)

Sekret bersifat purulen atau mukoid tergantung stadium peradangan. Pada OMSK tipe jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.

2. Gangguan Pendengaran

Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat.

3. Otalgia (Nyeri Telinga)

Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis.

4. Vertigo

Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum.

KOMPLIKASI

Tendensi otitis media mendapat komplikasi tergantung pada kelainan patologik yang menyebabkan otore. Walaupun demikian organisme yang resisten dan kurang efektifnya pengobatan, akan menimbulkan komplikasi. biasanya komplikasi didapatkan pada pasien OMSK tipe maligna, tetapi suatu otitis media akut atau suatu eksaserbasi akut oleh kuman yang virulen pada OMSK tipe benigna pun dapat menyebabkan komplikasi. Komplikasi intra kranial yang serius lebih sering terlihat pada eksaserbasi akut dari OMSK berhubungan dengan kolesteatom.

A. Komplikasi ditelinga tengah :

1. Perforasi persisten

2. Erosi tulang pendengaran

3. Paralisis nervus fasial

B. Komplikasi telinga dalam

1. Fistel labirin

2. Labirinitis supuratif

3. Tuli saraf ( sensorineural)

C. Komplikasi ekstradural

1. Abses ekstradural

2. Trombosis sinus lateralis

3. Petrositis

D. Komplikasi ke susunan saraf pusat

1. Meningitis

2. Abses otak

3. Hindrosefalus otitis

Perjalanan komplikasi infeksi telinga tengah ke intra kranial harus melewati 3 macam lintasan:

1. Dari rongga telinga tengah ke selaput otak

2. Menembus selaput otak.

3. Masuk kejaringan otak.

PENATALAKSANAAN

Prinsip pengobatan OMSK adalah:

1. 1.       Membersihkan liang telinga dan kavum timpani.
2. 2.       Pemberian antibiotika:
   1. a.       Topikal antibiotik ( antimikroba)

Pemberian antibiotik secara topikal pada telinga dan sekret yang banyak tanpa dibersihkan dulu, adalah tidak efektif. Bila sekret berkurang/tidak progresif lagi diberikan obat tetes yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid.Mengingat pemberian obat topikal dimaksudkan agar masuk sampai telinga tengah, maka tidak dianjurkan antibiotik yang ototoksik misalnya neomisin dan lamanya tidak lebih dari 1 minggu. Cara pemilihan antibiotik yang paling baik dengan berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistesni. Bubuk telinga yang digunakan seperti:

• Acidum boricum dengan atau tanpa iodine
• Terramycin
• Asidum borikum 2,5 gram dicampur dengan khloromicetin 250 mg

Pengobatan antibiotik topikal dapat digunakan secara luas untuk OMSK aktif yang dikombinasi dengan pembersihan telinga. Antibiotika topikal yang dapat dipakai pada otitis media kronik adalah :

• Polimiksin B atau polimiksin E

Obat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram negatif, Pseudomonas, E. Koli Klebeilla, Enterobakter, tetapi resisten terhadap gram positif, Proteus, B. fragilis Toksik terhadap ginjal dan susunan saraf.

• Neomisin

Obat bakterisid pada kuma gram positif dan negatif, misalnya : Stafilokokus aureus, Proteus sp. Resisten pada semua anaerob dan Pseudomonas. Toksik terhadap ginjal dan telinga.

• Kloramfenikol

Obat ini bersifat bakterisid

1.       sistemik antibiotik

Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan harus disertai pembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan, perlu diperhatikan faktor penyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut. Antimikroba dapat dibagi menjadi 2 golongan. Golongan pertama daya bunuhnya tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar obat, makin banyak kuman terbunuh, misalnya golongan aminoglikosida dengan kuinolon. Golongan kedua adalah antimikroba yang pada konsentrasi tertentu daya bunuhnya paling baik. Peninggian dosis tidak menambah daya bunuh antimikroba golongan ini, misalnya golongan beta laktam. Terapi antibiotik sistemik yang dianjurkan pada Otitis media kronik adalah^:

• Pseudomonas                  : Aminoglikosida ± karbenisilin
• P. mirabilis                         : Ampisilin atau sefalosforin
• P. morganii, P. vulgaris                 : Aminoglikosida ± Karbenisilin
• Klebsiella                            : Sefalosforin atau aminoglikosida
• E. coli                                   : Ampisilin atau sefalosforin
• S. Aureus                           : penisilin, sefalosforin, eritromisin, aminoglikosida
• Streptokokus                   : Penisilin, sefalosforin, eritromisin, aminoglikosida
• B. fragilis                             : Klindamisin

Antibiotika golongan kuinolon (siprofloksasin, dan ofloksasin) yaitu dapat derivat asam nalidiksat yang mempunyai aktifitas anti pseudomonas dan dapat diberikan peroral. Tetapi tidak dianjurkan untuk anak dengan umur dibawah 16 tahun. Golongan sefalosforin generasi III ( sefotaksim, seftazidinm dan seftriakson) juga aktif terhadap pseudomonas, tetapi harus diberikan secara parenteral. Terapi ini sangat baik untuk OMA sedangkan untuk OMSK belum pasti cukup, meskipun dapat mengatasi OMSK. Metronidazol mempunyai efek bakterisid untuk kuman anaerob. Menurut Browsing dkk metronidazol dapat diberikan dengan dan tanpa antibiotik ( sefaleksin dan kotrimoksasol) pada OMSK aktif, dosis 400 mg per 8 jam selama 2 minggu atau 200 mg per 8 jam selama 2-4 minggu.